Fiorella Leonarte Cossío
Abogada por la PUCP. Estudios de Posgrado en Derecho Administrativo en la PUCP, en Protección al Consumidor en la UP y en Gestión de Seguros en ESAN.
Sumilla
Con el presente artículo se pretende dar respuesta a la pregunta de cómo es que ha repercutido el estado de emergencia sanitaria en las empresas aseguradoras. Asimismo, la autora nos comenta cómo es que ello ha afectado a los consumidores , para finalizar dando recomendaciones a las empresas aseguradoras de cómo afrontar los retos que surgen a partir de esta nueva normalidad.
Con la inimaginable llegada de la Pandemia del Covid-19, en el transcurso del año 2020 se han experimentado cambios y dificultades a nivel nacional e internacional, por lo cual muchos sectores de la economía han sido afectados. Al tratarse de un hecho de fuerza mayor (“Act of Prince”) caracterizado por ser un suceso extraordinario, imprevisible e irresistible, ha denotado que la mayoría de personas y empresas no se encontrara preparada para afrontar la magnitud de sus consecuencias. El sector de las EPS y las aseguradoras, en particular en los servicios de salud, no fue la excepción, remontándonos al mes de marzo del presente año surgían innumerables dudas en los afiliados a las EPS y en los asegurados a las compañías de seguros, acerca de la cobertura que obtendrían frente al Covid-19 y a los diagnósticos que venían tratando previamente. En virtud de ello, se desprenden dos vertientes que serán materia del presente artículo, el impacto de la pandemia en las aseguradoras y EPS, así como en los derechos de los usuarios.
En respuesta a la interrogante de los afiliados (EPS) y asegurados (Compañías de Seguro) planteada en el párrafo anterior, el 12 de marzo de 2020, se emitió el primer pronunciamiento oficial en relación a la Pandemia del Covid-19 por parte de la Asociación Peruana de Empresas de Seguros y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud. En dicho pronunciamiento, se informó a los afiliados y asegurados que tanto las EPS como lo seguros de salud cubren la atención médica para pacientes diagnosticados con Covid-19. Posteriormente, en el mes de junio, las Aseguradoras y EPS anunciaron la cobertura al 100% por Covid-19 y sin copagos mientras dure la emergencia sanitaria, algo sumamente beneficioso e inesperado para los usuarios. Por su parte, también en el mes de junio, las clínicas privadas tuvieron participación a través del acuerdo suscrito con el Gobierno Peruano, en el cual se contempla que los pacientes con covid-19 que requieran de cama UCI puedan ser referidos de hospitales públicos a clínicas privadas, una tarifa plana de 55,000 soles más IGV por paciente hospitalizado con diagnóstico covid-19 a todo costo y por todo servicio (con excepción de hemodiálisis), independientemente de cuanto dure su estancia, entre otros.
Conforme se colige de lo expuesto, se ha venido diferenciando entre las EPS y las Compañías de Seguro, de acuerdo al tratamiento que les brinda la normativa peruana. Previo al desarrollo de las dos vertientes objeto del presente artículo, es importante que se tenga claro cómo funcionan ambos sistemas. En ese sentido, resulta preciso señalar que las EPS son empresas públicas o privadas distintas a EsSalud que proveen cobertura a los trabajadores que están afiliados a ellas y complementan la cobertura que brinda Essalud. Dichas EPS se rigen bajo la Ley 26790 y su Reglamento. Por otro lado, las compañías de seguro brindan cobertura a sus asegurados conforme a lo establecido en el contrato de seguro[1], mediante el cual se obligan, a través el cobro de una prima, y en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, se compromete a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer otras prestaciones convenidas, lo cual se encuentra regulado por la Ley 29946[2].
En cuanto a supervisión y fiscalización en temas propiamente de Salud, las EPS y compañías de seguro comparten a la Superintendencia Nacional de Salud (“SUSALUD”), como la institución encargada de proteger, promover, supervisar y defender los derechos en salud de cada consumidor. Adicionalmente, la modalidad de financiamiento de las EPS y las compañías de seguro son distintas, mientras que la EPS se financian por los aportes del empleador (2.25% del 9% de la Planilla), las compañías de seguro se financian por el pago de las primas de sus propios asegurados.
Dicho esto, cuando hablamos del usuario de los servicios de salud, nos referimos a un consumidor muy particular, dado que, pese a encontrarse en un mercado que funciona en las mismas condiciones que cualquier otro, si lo vemos desde un punto de vista meramente económico, se trata de un paciente que busca recuperar su salud o la de algún pariente, por lo cual el objeto del servicio es bastante delicado.
Es por ello que, en respuesta a la emergencia sanitaria ocasionada por la pandemia, las EPS y compañías de seguros mantienen la cobertura de prestaciones médicas desde junio de 2020 sin copagos ni deducibles para hacer frente al diagnóstico, pero ¿todas las compañías de seguro y EPS contemplaban en sus cláusulas y condiciones la cobertura de pandemias?, la respuesta es que no. Algunas compañías de seguro tienen como exclusión en el condicionado de sus pólizas de salud el tratamiento médico de epidemias declaradas por el Minsa, o de pandemias así calificadas por la OMS, así como ocurre con algunas EPS en sus planes de salud. Esto se debe a que, por el lado de las compañías de seguro, normalmente el riesgo de la pandemia es uno muy complejo de tarificar ya que son poco frecuentes, no cuentan con una delimitación geográfica y no se conoce su periodo de recurrencia con certeza; y por el lado de las EPS, no forman parte de las coberturas obligatorias del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, por lo cual queda a discrecionalidad de cada compañía cubrirlas o no.
Ahora bien, como podemos percibir, hay definitivamente un impacto en las EPS y compañías de seguros debido al brote del Covid-19 y sobre todo a la decisión voluntaria de cubrir tal diagnóstico al 100%, aun cuando en algunos de sus condicionados no estaba contemplado. En cuanto a un tema de imagen frente al consumidor hay un impacto positivo, no obstante, en el aspecto económico ha impactado negativamente, ya que como consecuencia del Estado de Emergencia Nacional decretado por el Ejecutivo mediante DS N° 044-2020 (y modificatorias) y el aislamiento social obligatorio, los canales de contratación se han visto afectados y por tanto la cantidad de contrataciones ha disminuido. Asimismo, respecto al pago de primas se han dado retrasos como sucedió en otros servicios tales como telefonía, luz y agua, por lo cual algunas compañías están brindando facilidades de pago a los usuarios. El escenario generado por la pandemia también da lugar a retos y oportunidades para dicho sector, que van desde la implementación del teletrabajo hasta la digitalización de sus servicios, creación de nuevos canales de venta, atención de reclamos, entre otros. Todo ello aunado con el incremento de la siniestralidad durante la pandemia, nos lleva a preguntarnos ¿cuál será la consecuencia tangible de todos estos cambios en las primas de las compañías para el año 2021 y siguientes?.
Para arribar a ello, debemos tener en cuenta que en los seguros privados, las primas que se aplican a los asegurados deben tener una fundamentación técnica adecuada, que justifique su suficiencia y la certeza que se cumplen los requisitos legales fijados al respecto. De este modo, conforme lo establece la Ley 29946[3], el contrato de seguro, el cual es calificado como contrato por adhesión, se rige por seis principios, entre ellos el principio de mutualidad que es uno de los más antiguos, establece que las primas pagadas por una colectividad de asegurados sirven para reponer, reparar o indemnizar las pérdidas de quienes sufran siniestros[4]. Aquí entra a tallar el índice de siniestralidad conceptualizado como la expresión numérica de la relación existente entre el costo de los siniestros ocurridos y las primas que dichos contratos de seguro suponían[5], lo cual deberá ser analizado minuciosamente por las área técnicas especializadas de cada aseguradora para determinar cómo finalmente se reflejarán todos los gastos que vienen efectuando para brindar cobertura a sus asegurados de cara a la pandemia[6].
En cuanto a las EPS, el funcionamiento del sistema es distinto como se ha desarrollado líneas arriba. En este sentido, para la renovación del Plan de Salud de los trabajadores de cada empleadora se determinará también, realizando los estudios correspondientes del índice de siniestralidad, a cuánto ascenderá el pago del aporte por tal concepto.
Una segunda vertiente es la relacionada con los derechos de los afiliados y asegurados, pues la pandemia trajo consigo repercusiones en los usuarios de los servicios de salud. En cuanto a cobertura actualmente está prevaleciendo el derecho a la salud antes que la libertad de cada empresa de proceder conforme a sus contratos, en particular a sus exclusiones, que como ya habíamos mencionado eran las pandemias para algunas compañías aseguradoras. En relación a los precios, la mayoría de EPS y aseguradoras han informado que los mismos no han sido incrementados en todo el transcurso del estado de emergencia. Respecto a la protección en los derechos de los afiliados y asegurados, se han mantenido los canales digitales en algunas EPS y compañías de seguros mediante los libros de reclamaciones virtuales, correo electrónico o call center, sin atención presencial en las plataformas.
Simultáneamente, la SUSALUD estuvo recibiendo durante el estado de emergencia a través de medios digitales las denuncias de los afiliados y asegurados, las cuales ha ido derivando a las EPS y compañías de seguro bajo dicha modalidad. Luego de culminada la suspensión del cómputo de plazos de los procedimientos administrativos a los que hacen referencia los Decretos de Urgencia N° 26-2020, N° 29-2020 y N° 87-2020-PCM el de 10 de junio de 2020, dicha Entidad fue retomando el flujo de envío de notificaciones y al mes de octubre de 2020 ya se están reprogramando las audiencias de Conciliación a través del Centro de Conciliación y Arbitraje “CECONAR” para que se lleven a cabo presencialmente.
Un aspecto novedoso a destacar en cuanto a los derechos de los afiliados y asegurados y sobre todo para las personas que no tienen el privilegio de una cobertura privada en salud, es que el mercado de seguros ha lanzado algunos programas de carácter indemnizatorio de costo bajo que ofrecen coberturas por renta hospitalaria diaria, indemnización por muerte a consecuencia del Covid-19 e indemnización por alta de UCI por tal diagnóstico. Algo que previamente no podría haberse contemplado, ya que los seguros cubren un riesgo futuro y en este caso la pandemia del Covid-19 ya se encuentra en todo el país.
En ese orden de ideas, como podemos notar, la incertidumbre también ronda en el mundo de las EPS y los seguros y por supuesto en los afiliados y asegurados, pues no es factible saber con exactitud cuáles serán los precios, coberturas, exclusiones, limitaciones y demás a futuro. Asimismo, los avances tecnológicos sobre los que se podrán basar los nuevos modelos de aseguramiento deben permitir, adaptar la nueva estrategia comercial de las compañías. La captación de nuevos afiliados y asegurados y el mantenimiento de las carteras existentes dependerá tanto de los precios de las primas como de los nuevos servicios que se ofrezcan. Grandes retos y cambios se avecinan, lo cual quizás pueda abrir las puertas a una próxima llegada del “Insurtech”[7], el fenómeno de startups que están innovando utilizando la tecnología para mejorar, fundamentalmente, el modelo de negocio de seguros actual.
Referencias
[1] EFRÉN OSSA,G.Teoría general del seguro. El contrato. Temis. Bogotá 1984, Pág. 41.
[2] STIGLITZ, Rubén. “Comentarios a la Ley del Contrato de Seguro del Perú”. En: Gaceta Jurídica. Tomo 229, Lima, 2012, p. 14.
[3] Derecho de seguros, tomo II, Pág. 295, Editorial La Ley.
[4] Los seguros privados. Manual de Derecho. Traducción de Arturo Vidal Solá. Editorial Bosch. Barcelona, 1980
[5] MAPFRE Índice de siniestralidad. Consulta 25 de octubre de 2020.
www.fundacionmapfre.org
[6] Birds, John LL.M, Professor of Commercial Law University of Manchester, Birds’ Modern Insurance Law, (8th edn. Sweet & Maxwell, 2010).
[7] MARSH ¿Qué es el Insurtech y cómo está impactando el modelo de negocio asegurador?. Consulta:26 de octubre de 2020.
www.marsh.com
